רקע
CVA – Cerebral Vascular Accident – הינו פגם נוירולוגי הנגרם כתוצאה מבעיה ווסקולארית מקומית.
CVA גורם ל – 200,000 מקרי מוות בשנה רק בארה"ב והינו המקור העיקרי לנכויות קבועות, בשיעור של 1.75% בשנה (Harrison,
2 005).
לאחר שבץ (CVA), אחד הליקויים הבולטים והמגבילים ביותר כתוצאה מהפגיעה הנוירולוגית הוא לקוי בוויסות שיווי המשקל (Hellström et al, 2001). רוב ניצולי ה – CVA סובלים מאוחר יותר משילוב של ליקויים סנסורים, מוטורים, קוגניטיביים ורגשיים, הגורמים לקושי תפקודי בחיי היום – יום, אך קושי זה נגרם בעיקר בשל בעיה בוויסות שווי המשקל / שליטה יציבתית.(Herman et al,1982 , Harrison,
2 005)  בקרב ביולוגים, שליטה יציבתית חוזה בצורה הטובה ביותר האם המטופל יגיע לעצמאות תפקודית (Hochstenbach et al, 1996, Harrison, 2005). שיווי משקל (Balance או Equilibrium) הינו מושג שנמצא בשימוש רחב במקצועות רפואיים. המושג Balance בדרך כלל מצוי בשימוש יחד עם מושגים כמו יציבות (Stability) ושליטה יציבתית (Postural Control).
הערכת שיווי משקל רלוונטית להערכת חולים עם פגיעות נוירולוגיות, אורטופדיות והפרעות וסטיבולריות. למרות השימוש הרחב של המושג, הוא שנוי במחלוקת לגבי הגדרתו המדויקת. אחת ההגדרות של Balance (או Equilibrium) הוא מצבו של האובייקט כאשר שקלול הכוחות/ המומנטים הפועלים  עליו שווה ל – 0 (Pollock et al, 2000).   יכולתו של אובייקט לשמר שיווי משקל במצב סטטי, מתייחסת למיקום של מרכז המסה בתחום של בסיס התמיכה. כלומר, אם מרכז המסה (Center of Gravity) נמצא מעל בסיס התמיכה  (Base Of Support) של אותו אובייקט אז האובייקט נמצא בשיווי משקל (Pollock et al, 2000).
מתוך כל ההשלכות התחושתיות – מוטוריות האפשריות של שבץ, שליטה יציבתית, היא כנראה הגורם המשפיע ביותר על עצמאות בפעולות יום יומיות והליכה בקרב חולים לאחר שבץ (Geurts et al, 2005). לפיכך, קיים עניין רב במנגנונים המעורבים בשיקום שווי משקל לאחר שבץ. ידע מעמיק יותר בנושא חיוני זה, עשוי לתרום לפיתוח אסטרטגיות שיקום יעילות בסוגי שבץ שונים. עד היום, טרם הוכח כי שיטת שיקום אחת עדיפה על פני אחרת בשחזור שווי משקל שלאחר שבץ  (Geurts et al, 2005).
להלן גישות הטיפול הקיימות:
א. עקרונות 'ניאורופיזיולוגיים' – מספר שיטות השייכות לתחום זה:
שיטת Bobath (Bobath, 1991
, מפורט בהמשך).
Brunnstrom (Brunnstrom, 1970) : לפי גישת טיפול זו החלמה תחושתית מוטורית מתרחשת בסדר מסויים; הרגליים לפני הידיים והכתפיים לפני כפות הידיים. בנוסף, תהליך ההחלמה עשוי להיעצר ולא להתקדם בכל שלב של הטיפול (Sawner & Lavigne,
1 993). Rood : מסווגת כטכניקה לגירוי ודיכוי תנועה ומתמקדת בארבעה עקרונות שיש להתייחס אליהם במסגרת הטיפול: duality, the ontogenetic sequence, manipulation of the autonomic nervous system and the level of excitability of the anterior horn cell  ( Metcalfe & Lawes, 1998).
Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) : תפיסה טיפולית המבוססת על ראיית האדם כמכלול ולא הסתכלות ספציפית על בעיה או אזור גוף פגוע. גישת הטיפול מתרכזת בצדדים החיוביים של המטופל, כוללת מתן חיזוקים חיוביים ושימוש ביכולות הפיזיות והפסיכולוגיות שלו. מטרת העל של הגישה הינה מימוש הפוטנציאל הפונקציונלי של המטופל (Adler et al, 2000).
 ב. עקרונות 'למידה מוטורית'  (Pollock et al, 2005, מפורט בהמשך).
ג. עקרונות 'אורתופדיים' : כיווץ והרפיית שרירים, בדגש על השגת פונקציה תוך שימוש בגפיים הלא פגועות כפיצוי (Pollock et al, 2005).
כמו – כן, קיימת עדות מצומצמת ליעילות של גירוי תחושתי על – ידי אקופונקטורה, גירוי עצבי חשמלי תוך עורי, גירוי חשמלי פונקציונאלי, משוב אלקטרומיוגרפי, משוב על – ידי פלטת כוח או אימון על – ידי מסוע התומך במשקל הגוף, בשיפור שווי משקל ופעולות היום יום הקשורות לכך בחולים לאחר שבץ (Geurts et al, 2005).
  כפי שצוין לעיל, לשיווי משקל חשיבות רבה בהשפעה על העצמאות העתידית של חולים לאחר שבץ. לנוכח עובדה זו, בוצע מספר משמעותי של מחקרי התערבות, אך אף מסקנה מוחלטת לא התקבלה לגבי גישה הטובה ביותר לגירוי החלמה ספונטאנית של שווי משקל לאחר שבץ ((Geurts et al, 2005. אף על פי כן, אין זה אומר כי גישות הטיפול שנחקרו בעלות ערך קליני זניח. אנו רואים לנכון לחקור תחום זה לעומקו ולברר מתוך העדות הספרותית הקיימת, אילו התערבויות לשיקום שווי משקל בחולים לאחר שבץ, מתועדות מחקרית ועד כמה הן באמת יעילות. מתוך כל גישות הטיפול שהוזכרו לעיל בחרנו להתמקד ולחקור שתי התערבויות טיפוליות: Bobath ו – 'למידה מוטורית', השייכות לתחום הפיזיותרפיה, כיוון שזהו תחום עיסוקינו. סיבה נוספת לבחירתנו בשיטות אילו הינה העובדה שהן נמצאות בשימוש רחב יותר משאר השיטות שצוינו לעיל (Pollock et al, 2005).
אנו מקווים, כי מתוך מחקר ספרות זה, נאתר מחקרים ספציפיים שתומכים ביעילות השיטות הנ"ל או חלק מסוים מתוכן ונעזר בממצאים אלו בטיפול בקליניקה בעתיד. בנוסף, על – ידי חשיפת ממצאים פוטנציאלים כאלו, נוכל להעלות את המודעות לאותם חלקים יעילים בטיפול ונתרום בכך לעניין בפיתוח של בסיס מחקרי רחב יותר אשר יביא לביסוסן המדעי של השיטות.
תוכן עניינים

1 .    שאלת המחקר                                                               ע"מ        2.

2 .    רקע                                                                            ע"מ     2-4.
                                                               
3 .    מהו אירוע דמי מוחי-Cerebrovascular Accident (C.V.A)?    ע"מ     4-6.
                                                   
4 .    שווי משקל?                                                                 ע"מ     6-7.   5.     טיפול?                                                                      ע"מ    8-11.
                            
6 .    סקירת מאמרים ספציפיים לשאלת המחקר                         ע"מ  12-18.                                      7.    הצגת המטופל                                                              ע"מ  18-24.
                      
8 .    דיון                                                                           ע"מ  24-26.
9.     מסקנות                                                                    ע"מ       27.
                                                            
1 0.     נספחים                                                                   ע"מ   28-37.
    11.  ביבליוגרפיה                                                            ע"מ    38-40.