תקציר אנו חיים בעידן של טכנולוגיות הגבוהות , של רשת בינלאומית ושל שאיפה מתמדת לאיכות מושלמת בכל הנעשה סביבנו ,לרמה הגבוהה של תועלתיות ולשביעות הרצוננו בכל התחומינו,ליעילות ולמצוינות. כל הנאמר מתקשר בעיננו למילה איכות. איכות מהווה רמה המושלמת המיוחסת למוצר ,תהליך או שירות.
 בתור עובדי מערכת הבריאות ,רואים אנו צורך עז במתן שירותי בריאות ברמה הגבוהה ביותר ואיכותית , כי איכות באותו השירות מתקשרת באיכות חיי אדם ,ביכולת מניעה וטיפול הולם בעת הצורך. רפואה מונעת מהווה אחד המרכיבים החיוניים לבריאות האוכלוסיה ואנו רואים בניהול את חומרת הטעויות הסיכונים במקום עבודתנו כי דרך הסוללת את עתידה של הרפואה, כי בעזרתו ניתן ללמוד ,להפיק לקחים ולתכנן.
"כמעט טעות" זהו מושג שבא לראשונה מתוך תיאוריה על "פירמידת בטיחות" שפותחה על ידי הרברט  היינריך , מומחה בבטיחות תעשייתית ב1931 . לפי התיאוריה על כל 300 אירוע כמעט יבואו 29 אירועים קלים ואחד אירוע קשה .התיארויה של היינריך מעולם לא הוכחה סטיסטית ,אך המושג הוכח כיעיל ומהווה הזדמנות לשיפור בטיחות הטיפול ע"י נקיטת פעולות מנע המתבססות על תקריות או אירועים בעלי השלכות משמעותיות שנמנעו.  ע"י בניה והטמעת תוכנית מקיפה לניהול "כמעט טעות" אשר לא רק מכירה בקיום "כמעט הטעות" אלא גם מאפשרת ניהול וטיפול הולם באירוע, סיווגו עפ"י פוטנציאל החומרה,  A-  טעות עדיין לא קרתה למרות שיש פוטנציאל שתקרה.
– הטעות לא הגיעה למטופל.
B מחקרים נמצא כי ככל שרמת הדיווח של "כמעט טעות" עולה כך שיעור הטעויות בפועל ירד..
למידה ונקיטת פעולות פרו אקטיבית למניעת טעות של ממש ובכך לצמצם את מספר האירועים המתרחשים בפועל ולשפר את איכות ובטיחות הטיפול במטופל. (הנחיות שרותי בריאות כללית – כמעט ונפגע)   בעבודה מסכמת זו בחרנו לבדוק את התייחסות של צוות הרופאים והאחיות במחלקות הפנימיות של בית החולים כללי  לצורך בדיווח על אירוע "כמעט נפגע" על ידי איסוף נתונים בשטח ,עיבודם והפקת מסכנות. ברצוננו להודות לאנשי צוות של מחלקת ניהול סיכונים על שיתוף פעולה מלא מצידם באיסוף ועיבוד הנתונים וכל סגל שהשתתף במחקר.   למדנו מין הספרות העולמית והישראלית ונסינו לבנות תוכנית עבודה לשנה הקרובה ,אשר תועיל להליך שיפור האיכות בבית החולים ,בו אנו עובדים .
תוכן הקדמה -..2
מבוא –3
סקירת ספרות –…4
דיאגרמת הפיש –.7
נתוניbefore    –..8
תוכנית התערבות -…10  דיון והמלצות –..12
סיכום -..13
ביבליוגרפיה –…14